ClubスピRits

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登録氏名
 姓： 名：
（例　姓：弥彦　名：太郎）
フリガナ
（例　ヤヒコ　タロウ）
生年月日
 年 月 日
性別
 男性 女性
（どちらかをチェックしてください）
職業
（例　会社員）
郵便番号
（例　123-4567）
都道府県
（例　新潟県）
住所、番地
（例　新潟市新光町100番地100）
ビル、建物
（例　コーポスピリッツ101）
電話番号
（例　025-123-4567）
メール
（例　abcd@yahikokeirin.com）

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お問い合わせ先
ClubすぴRits事務局（弥彦村公営協議事務所）
〒959-0323　新潟県西蒲原郡弥彦村弥彦2621
電話：0256-94-2066　FAX：0256-94-4747
E-Mail：mail@yahikokeirin.com URL:http://www.yahikokeirin.com